【뉴욕】 새로운 기술과 여러 증거에서 도출된 결론에 의하면 현재 삽입형제세동기(ICD)가 심장병환자의 생존율을 높여주는 것으로 확인됐다.

최근에는 심장재동기요법(CRT)이나 심방제세동 기능을 갖춘 신형 ICD도 속속 나오고 있다.

워싱턴대학의료센터 내과 자카리 골드버거(Zachary Goldberger)박사와 레이첼 램퍼트(Rachel Lampert) 박사는 지금까지 발표된 ICD 관련 연구를 검토, 그 결과를 JAMA(2006; 295:809-819)에 발표했다.

1·2차 예방효과 입증됐다

골드버거 박사는 “ICD 삽입은 치사성 심실성부정맥에서 회복된 환자의 2차 예방과, 병인(病因)에 상관없이 좌실기능부전이 확실한 환자에 대한 1차예방법으로 가장 먼저 선택해야 할 치료법”이라고 말했다.

박사에 따르면 ICD는 좌실구출률(LVEF)이 35% 이하이고 NYHA(뉴욕심장협회) 클래스II 또는 III인 심부전 환자, LVEF가 30% 이하인 심근경색(MI) 과거력을 가진 환자, 심실성부정맥 위험이 높은 환자의 심장돌연사(SCD)에 대한 1차 예방으로서 생존율을 상승시켰다.

박사는 또 “CRT는 중증심부전, 심실내 전도지연, 심실동기 부전 환자의 증상, QOL, 생존율도 개선시킨다”고 덧붙였다.

박사팀은 2차예방을 “치사성 심실성 부정맥에서 회복한 환자에서의 재발예방”으로 정의했다. 지금까지 5건의 대규모 시험이 실시되고 있으며 이 중 최대규모인 3건의 메타분석에서는 “ICD 요법에 의해 전체사망률(27%)과 부정맥에 의한 사망률(51%)이 상대적으로 크게 감소했다”는 결론이 나왔다.

1차 예방에 대해서는 “치사성부정맥을 경험하지 않은 고위험 환자를 위한 것”이라고 박사팀은 정의했다.

이와 관련 박사팀은 허혈성심근증과 비허혈성확장형심근증에서 나타난 SCD에 대한 1차예방법으로서 ICD를 검토한 9건의 대규모 시험에 대해 고찰했다.

최근에는 허혈성 또는 비허혈성심근증, NYHA 클래스 II 또는 III 심부전, LVEF가 35% 이하인 환자 2,521명을 대상으로 한 시험이 실시됐으며 5년간의 추적관찰 기간에 ICD를 이식한 환자가 오래 생존한 것으로 나타났다(Bardy GH, et al. New England Journal of Medicine 2005; 352: 225-237).

적격성 판단요인에 논란

ICD의 1차예방에 관한 여러시험에 대해 골드버거 박사팀은 “이들 시험은 LVEF가 35% 이하인 환자의 대부분(특히 NYHA 클래스 II 또는 III인 심부전 또는 클래스 I이고 MI 환자의 과거력이 있고 LVEF가 30% 이하인 환자)은 ICD 요법을 받아야 한다는 사실을 보여주고 있다”고 결론내렸다.

하지만 “LVEF를 ICD 실시 기준의 첫번째 요인으로 해야 한다는 주장에는 여전히 논란거리다. SCD 위험이 있는 환자는 LVEF가 낮은 환자보다 ICD요법의 혜택이 클 가능성이 있다(다만 위험의 절대 감소율 차이는 대조군의 약제요법이 최근의 시험처럼 개선된다는 점도 원인으로 생각된다). 논평 위원은 모두 저LVEF인 MI후 환자에게 ICD를 이식해야 한다는데 대해 의문을 제시하고 위험층별화를 새롭게 해야 한다고 말했다”고 설명했다. 예를 들면 비침습적 위험층별화 인자로서의 T파 교체현상의 역할에 대해서는 결정적인 데이터가 없다는 것이다.

한편 일부 특정 환자군에서 1차 예방으로서의 ICD의 장점이 나타나지 않는 시험도 있었다. 일례로 관상동맥우회로술을 실시할 예정이며 심전도에서 이상을 보인 환자를 들 수 있다.

전향적인 무작위 시험은 아니지만 ICD는 심근이온(ion) 채널 이상 등의 비교적 드문 질환이나 부정맥원성의 기질적심질환때문에 위험이 높아진 환자에서는 SCD를 예방할 수 있는 것으로 나타났다.

증례연구를 통해 QT연장 증후군, 브루가다(Brugada) 증후군, 비대형 심근증, 부정맥원성 우실 이형성인 환자에서 ICD의 효과가 입증됐다.

복수기능에 의한 치료 가능해져

2002년 미국심장조율학회가 발행한 최신 가이드라인과는 달리 미국심장병학회/미국심장협회(ACC/AHA)가 최근 발행한 울혈성심부전(CHF)의 가이드라인에는 “LVEF가 30% 미만이고 경도∼중등도 심부전 증상이 있고 ICD를 사용하지 않더라도 심기능이 양호하고 1년 이상 생존이 기대되는 환자에게는 ICD 삽입을 추천한다”고 설명돼 있다고 골드버거 박사팀은 말했다.

물론 ICD 자체가 변화했다. 기존 ICD의 3대 기능은 (1)부정맥 검출 (2)적절한 전기적치료 시행 (3)전위도나 치료기록을 포함한 진단정보의 축적-이다. 또 서맥에 대한 단강 또는 2강 페이싱도 실시한다.

여기에다 최신 ICD는 고에너지의 제세동, 저에너지의 제세동, 항빈맥 페이싱 등 3종류의 전기적치료가 가능해졌다.

박사팀은 “항빈맥페이싱은 고통이 따르는 쇼크없이도 원래 빈박보다 빠른 페이싱을 통해 심실빈박을 멈춰준다”고 설명했다.

최신 ICD는 여러가지 기능을 갖고 있기때문에 단계적 치료가 가능하다. 이 경우 지정한 복수의 빈맥검출 범위에 각각 전기적 치료법을 프로그래밍해야 한다. 즉 서맥성 부정맥이 발생했을 경우에는 항빈맥페이싱 후에 저에너지 쇼크를 주고 추가로 필요에 따라 고에너지 쇼크도 가한다.

반대로 심실세동인 경우는 처음부터 고에너지 제세동을 실시한다. 박사팀은 “모두 그렇지는 않지만 대부분의 시험에서 2강 ICD는 심실성부정맥과 상실성부정맥의 식별능력이 높아 빠른 상실성리듬이나 생리적인 동성빈맥에 의한 부적절한 쇼크가 줄어들었다”고 말했다.

CRT＋ICD의 유용성 시사

골드버거 박사는 2강 페이싱으로도 알려져 있는 CRT에 대해서도 고찰하고 있다. “CRT는 좌각블록(Left Bundle Branch Block)을 보이는 환자에게 좌실 자유벽을 따라(또는 심막외로) 관정맥동에서 정맥분지로 제3의 리드선을 삽입함으로써 CHF를 개선시킨다.

좌실페이싱은 조기 수축을 촉진시켜 양실 간의 생리적인 동조성을 회복시킨다. CRT는 심박출량이나 구출률 뿐만아니라 증상도 개선시키며 NYHA 클래스나 6분간 보행거리, QOL 개선 외에 입원율 저하라는 효과를 제공한다”고 설명했다.

게다가 최근시험(Bristow MR, et al. New England Journal of Medicine 2004; 350: 2140-2150, Cleland JG, et al. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1539-1549)에서 CRT는 이러한 환자의 생존율을 높여주는 것으로 나타났다.

박사는 “CRT 단독과 CRT와 ICD 병용의 비교 문제는 논란의 여지가 있지만, 최근 데이터에 의하면 NYHA 클래스 III인 CHF에서 싱글리드장치의 장점은 적은 것으로 나타났다. 따라서 중증 CHF 환자에게는 CRT와 ICD의 병용이 상당히 유리할 가능성이 있다”고 설명했다.

또 최근의 CHF에 관한 ACC/AHA 가이드라인은 “동기부전때문에 최적의 약제요법을 받는 지속성 증후성심부전환자의 증상, 운동능력, QOL, LVEF, 생존율향상과 입원율저하를 목적으로 한 CRT의 사용을 지지할만한 유력한 근거가 있다”고 말하고 QRS 시간 외에 조직도플러법 등으로 CRT의 혜택을 크게 기대할만한 동기부전 환자를 좀더 확실하게 구별할 수 있다고 덧붙였다.

고통뒤따르는 심방제세동

골드버거 박사팀은 “현재 삽입된 전체 ICD 가운데 심방제세동 기능을 가진 것은 약 2%에 불과하다.

그러나 심방세동에 대한 약리학적요법은 별로 효과가 없고, 사망 가능성이 있는 부정맥을 유발하는 작용이 있다”면서 “심방제세동의 쇼크는 고통을 동반하기때문에 환자가 움직일 수 있도록 프로그램된 장치는 쉽게 이용되지 않을 가능성이 있다”고 경고했다.

한편 박사팀은 장치의 오작동 문제에 대해 “장치의 성능감시, 분석, 커뮤니케이션을 개선시키기 위한 가이드라인을 만들고 있다. 장치 오작동으로 사망하는 경우는 드물지만, 발생할 경우 그에 따른 정신적인 타격은 매우 크다”고 말해 중요성을 강조했다.


출처 : 메디칼트리뷴 (jkim30@medical-tribune.co.kr)